منوی وبسایت
بیمهنامهها
سوالات متداول
پرسشنامهها
وبلاگ
درباره ما
ورود
ثبتنام
سبد خرید
{{item.title}}
{{item.total|number}} تومان
حذف
ثبت و نهایی کردن سفارش
سبد خرید شما خالی است.
خانه
پرسشنامهها
بیمه دندانپزشکی و ایمپلنت
بیمه دندانپزشکی و ایمپلنت
{{value}}
مشخصات پیشنهاد دهنده
نام و نام خانوادگی
نام و نام خانوادگی را بنویسید.
نام و نام خانوادگی را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
شماره شناسنامه
شماره شناسنامه را بنویسید.
شماره شناسنامه را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی
کد ملی را بنویسید.
کد ملی را کوچکتر از 10 حرف بنویسید.
کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
محل صدور
محل صدور را بنویسید.
محل صدور را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
آدرس کامل
آدرس کامل را بنویسید.
آدرس کامل را کوچکتر از 1000 حرف بنویسید.
شماره تماس
شماره تماس را بنویسید.
شماره تماس را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
شماره تلفن همراه
شماره تلفن همراه را بنویسید.
شماره تلفن همراه را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
مدت درخواستی بیمهنامه
1 سال
2 سال
3 سال
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
مشخصات متقاضی بیمه
نام و نام خانوادگی
نام و نام خانوادگی را بنویسید.
نام و نام خانوادگی را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
نام پدر
نام پدر را بنویسید.
نام پدر را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
شماره شناسنامه
شماره شناسنامه را بنویسید.
شماره شناسنامه را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
محل صدور
محل صدور را بنویسید.
محل صدور را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
تاریخ تولد
تاریخ تولد را بنویسید.
تاریخ تولد را کوچکتر از 15 حرف بنویسید.
نگارش فیلد تاریخ تولد معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1401/11/07
کد ملی
کد ملی را بنویسید.
کد ملی را کوچکتر از 10 حرف بنویسید.
کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
شماره تلفن همراه
شماره تلفن همراه را بنویسید.
شماره تلفن همراه را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
شماره تلفن
شماره تلفن را بنویسید.
شماره تلفن را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
آدرس کامل
آدرس کامل را بنویسید.
آدرس کامل را کوچکتر از 1000 حرف بنویسید.
متقاضی محترم لطفا به سوالات ذیل با دقت و با رعایت اصل حسن نیت پاسخ دهید:
1. آیا در حال حاضر درد یا ناراحتی در دهان و دندان ها احساس می کنید؟؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا توضیح بفرمایید
لطفا توضیح بفرمایید را بنویسید.
لطفا توضیح بفرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
2. آیا تا به حال عمل جراحی فک و دهان انجام داده اید؟ ایمپلنت/ کشیدن دندان/جراحی لثه/جراحی فک
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
در صورت جراحی ایمپلنت تعداد، زمان جراحی را بیان بفرمایید:
در صورت جراحی ایمپلنت تعداد، زمان جراحی را بیان بفرمایید: را بنویسید.
در صورت جراحی ایمپلنت تعداد، زمان جراحی را بیان بفرمایید: را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
3. آیا در حال حاضر دخانیات (سیگار/قلیان) مصرف میکنید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید را بنویسید.
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
4. هفته ای چند لیوان نوشیدنی غیر الکلی مصرف می کنید؟
1 بار
3 بار
7بار
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
5. آیا دندان قروچه دارید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
6. آیا در زمان مسواک زدن خونریزی لثه دارید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
7. آیا از نخ دندان استفاده می کنید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
تعداد استفاده در روز را بیان فرمایید:
تعداد استفاده در روز را بیان فرمایید: را بنویسید.
تعداد استفاده در روز را بیان فرمایید: را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
8. آیا در حال حاضر به بیماری خاصی بشرح ذیل مبتلا هستید؟ لطفا موارد را مشخص فرمایید
دیابت
بیماریهای معده
پوکی استخوان
صرع
شیمی درمانی
رادیوتراپی
ناتوانی در کنترل دست ها
استفاده از کورتون
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
سایر
سایر را بنویسید.
سایر را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
9. آیا تا به حال خدمات دندانپزشکی زیبایی داشته اید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
نوع خدمات و زمان آن را بفرمایید
نوع خدمات و زمان آن را بفرمایید را بنویسید.
نوع خدمات و زمان آن را بفرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
10. آیا داروی خاصی مصرف می کنید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
نوع و میزان آن را بیان بفرمایید
نوع و میزان آن را بیان بفرمایید را بنویسید.
نوع و میزان آن را بیان بفرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
11. آیا دارای بوی بد دهان هستید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
12. آیا در حال حاضر دارای پوشش بیمه دندانپزشکی از سایر شرکتهای بیمه هستید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا نام شرکت بیمه و میزان تعهد آنرا بیان فرمایید
لطفا نام شرکت بیمه و میزان تعهد آنرا بیان فرمایید را بنویسید.
لطفا نام شرکت بیمه و میزان تعهد آنرا بیان فرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
تعهد درخواستی
میزان تعهد درخواستی در طول مدت پوشش بیمهای
500,000,000 ریال
حداکثر 1,500,000,000 ریال
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
اینجانب ضمن تکمیل فرم فوق تصدیق مینمایم که به کلیه پرسشهای مطروحه با صداقت و به نحو کامل پاسخ داده و چون این پیشنهاد جزء لاینکف بیمه دندانپزشکی میباشد بنابراین در صورت هر نوع اظهار خلاف واقع، بیمهگر میتواند نسبت به لغو بیمه نامه اقدام نماید و متعهد می
انتخاب این گزینه اجباری است.
ارسال
انصراف
کمی صبر کنید...