منوی وبسایت
بیمهنامهها
سوالات متداول
پرسشنامهها
وبلاگ
درباره ما
ورود
ثبتنام
سبد خرید
{{item.title}}
{{item.total|number}} تومان
حذف
ثبت و نهایی کردن سفارش
سبد خرید شما خالی است.
خانه
پرسشنامهها
بیمه ایمپلنت
بیمه ایمپلنت
{{value}}
موضوع
موضوع را بنویسید.
موضوع را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
مشخصات پیشنهاد دهنده
نام و نام خانوادگی
نام و نام خانوادگی را بنویسید.
نام و نام خانوادگی را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
شماره شناسنامه
شماره شناسنامه را بنویسید.
شماره شناسنامه را کوچکتر از 10 حرف بنویسید.
کد ملی
کد ملی را بنویسید.
کد ملی را کوچکتر از 10 حرف بنویسید.
کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
محل صدور
محل صدور را بنویسید.
محل صدور را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
آدرس کامل
آدرس کامل را بنویسید.
آدرس کامل را کوچکتر از 1000 حرف بنویسید.
شماره تماس
شماره تماس را بنویسید.
شماره تماس را کوچکتر از 14 حرف بنویسید.
شماره تلفن همراه
شماره تلفن همراه را بنویسید.
شماره تلفن همراه را کوچکتر از 14 حرف بنویسید.
مدت درخواستی بیمهنامه
5 سال
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
مشخصات متقاضی بیمه
نام و نام خانوادگی
نام و نام خانوادگی را بنویسید.
نام و نام خانوادگی را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
نام پدر
نام پدر را بنویسید.
نام پدر را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
شماره شناسنامه
شماره شناسنامه را بنویسید.
شماره شناسنامه را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
محل صدور
محل صدور را بنویسید.
محل صدور را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
تاریخ تولد
تاریخ تولد را بنویسید.
تاریخ تولد را کوچکتر از 15 حرف بنویسید.
نگارش فیلد تاریخ تولد معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1401/11/07
کد ملی
کد ملی را بنویسید.
کد ملی را کوچکتر از 10 حرف بنویسید.
کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
شماره تلفن همراه
شماره تلفن همراه را بنویسید.
شماره تلفن همراه را کوچکتر از 14 حرف بنویسید.
شماره تلفن
شماره تلفن را بنویسید.
شماره تلفن را کوچکتر از 30 حرف بنویسید.
آدرس کامل
آدرس کامل را بنویسید.
آدرس کامل را کوچکتر از 1000 حرف بنویسید.
متقاضی محترم لطفا به سوالات ذیل با دقت و با رعایت اصل حسن نیت پاسخ دهید:
1. آیا در حال حاضر به بیماری خاصی از دهان و دندان مبتلا هستید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا توضیح بفرمایید
لطفا توضیح بفرمایید را بنویسید.
لطفا توضیح بفرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
2. آیا تا به حال عمل جراحی در خصوص دهان و دندان انجام داده اید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا توضیح بفرمایید
لطفا توضیح بفرمایید را بنویسید.
لطفا توضیح بفرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
3. آیا در حال حاضر دخانیات مصرف میکنید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید را بنویسید.
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
4. آیا در حال حاضر مشروبات الکلی مصرف میکنید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید را بنویسید.
لطفا میزان آنرا در طول یک روز بیان فرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
5. آیا در حال حاضر به بیماری خاصی بشرح ذیل مبتلا هستید؟ لطفا موارد را مشخص فرمایید
قلبی عروقی
بیماریهای تنفسی
بیماریهای خونی
تالاسمی
هپاتیت
صرع
بیماریهای عفونی
هیچکدام
سایر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
سایر
سایر را بنویسید.
سایر را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
6. آیا در حال حاضر دارای پوشش بیمه دندانپزشکی از سایر شرکتهای بیمه هستید؟
بله
خیر
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
لطفا نام شرکت بیمه و میزان تعهد آنرا بیان فرمایید
لطفا نام شرکت بیمه و میزان تعهد آنرا بیان فرمایید را بنویسید.
لطفا نام شرکت بیمه و میزان تعهد آنرا بیان فرمایید را کوچکتر از 50 حرف بنویسید.
تعهد درخواستی
میزان تعهد درخواستی در طول مدت پوشش بیمهای
500,000,000 ریال
حداکثر 1,500,000,000 ریال
یکی از گزینهها را انتخاب کنید.
اینجانب ضمن تکمیل فرم فوق تصدیق مینمایم که به کلیه پرسشهای مطروحه با صداقت و به نحو کامل پاسخ داده و چون این پیشنهاد جزء لاینکف بیمه دندانپزشکی میباشد بنابراین در صورت هر نوع اظهار خلاف واقع، بیمهگر میتواند نسبت به لغو بیمه نامه اقدام نماید و متعهد می
انتخاب این گزینه اجباری است.
ارسال
انصراف
کمی صبر کنید...