بیمه نامه دندانپزشکی و ایمپلنت - پوشش سه ساله

امروزه بیمه های دندانپزشکی در تعدیل هزینه های درمانی نقش به‌ سزایی داشته و در کشور ما نیز عدم دسترسی افراد جامعه به بیمه دندانپزشکی و استفاده از خدمات مربوطه از شرایط مناسبی برخوردار نمی باشد. لذا این طرح با توجه به بررسی هایی که با کمک گروهی از اساتید دندانپزشک دانشگاه شهید بهشتی ایران انجام داده و با در نظر گرفتن تمام مشکلات موجود به شرح ذیل ارائه می گردد. 

تعاریف و اصطلاحات : 

موضوع بیمه : عبارت است از جبران هزینه های درمان دندان بیمه شدگان در مقابل خطرات تحت پوشش بیمه نامه. 

خطرات تحت پوشش : هرگونه عارضه دندان که در طول مدت بیمه نامه در اثر بیماری و یا حوادث مشمول بیمه ایجاد می گردد. 

بیماری : هرگونه عارضه در دندان که موجب اختلال در عملکرد طبیعی دندان ها طبق تشخیص پزشک شود.

حادثه : حادثه عبارت اند از هر واقعه ناگهانی ناشی از عوامل خارجی که بدون قصد و اراده انسان رخ بدهد و منجر به آسیب و صدمه دندان می شود 

مدت بیمه نامه :
- بیمه نامه انفرادی بصورت حداقل یکسال و حداکثر سه سال اعتبار دارد.
- بیمه نامه ضمانت ایمپلنت حداقل یکسال و حداکثر پنج سال اعتبار دارد.  

نحوه ارائه بیمه نامه : این بیمه نامه بصورت انفرادی به تمام اقشار جامعه ارائه می گردد.

محدوده سنی بیمه شدگان : این بیمه نامه قابلیت ارائه به سنین 12 تا 65 سال را دارد.

فرانشیز : سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

روند و مراحل اجرای طرح

1. تکمیل فرم پرسشنامه سلامت توسط متقاضی

2. بررسی و تاییدیه پرسشنامه سلامت توسط دندانپزشک

3. تهیه عکس opgکامل از دهان، فک و دندان به منظور سنجش سلامت متقاضی 

4. ارزیابی معاینات دهان و دندان توسط دندانپزشک معتمد بیمه گر به منظور ارزیابی ریسک 

5. تشکیل پرونده پزشکی کارت اندکس،پزشکی دهان،فک و دندان برای متقاضی در بدو ورود به طرح: در این مرحله پس از بررسی عکس OPG و معاینات و تست های صورت گرفته وضعیت سلامت دهان و دندان متقاضی بررسی و در یکی از وضعیت های تعیین ریسک شامل LOW RISK ، MEDIUM RISK و HIGH RISK قرار می گیرد و تا پایان مدت بیمه نامه کلیه درمان های صورت گرفته در طول دوره در شناسنامه سلامت وی ثبت و مورد استفاده قرار می گیرد.

* افراد با وضعیت های ریسک ریسک بالا تحت پوشش قرار نخواهند گرفت.

* افراد با وضعیت MEDIUM RISK (ریسک متوسط)

شامل متقاضیانی است که دارای بیمار های دهان و یا دندان هایی هستند که نیاز به ترمیم و درمان سطحی دارد و در این مرحله در صورت درمان عارضه های موجود با هزینه شخصی قابل ببمه شدن همانند یک فرد سالم را خواهند داشت و در غیر این صورت سایر دندان های سالم تحت پوشش قرار می گیرد

* افراد با وضعیت LOW RISK (کم ریسک) در هنگام بیمه شدن وضعیت سالم داشته و تحت پوشش قرار می گیرند.

در تمامی این مراحل کلیه اقدامات درمانی انجام شده در کارت اندکس بیمه شده ثبت و جز سوابق بیمه شده لحاظ گردیده و چنانچه در طول مدت بیمه نامه مراجعه مجدد داشته باشند تمامی درمان ها با بررسی سوابق قبلی انجام و ثبت خواهد شد.

 براساس نظر کارشناسی دندانپزشک پس از طی مراحل قبلی صورت می گیرد.

وظایف بیمه گر (شرکت بیمه)

• معرفی مراکز و مطب های دندانپزشکی طرف قرارداد به بیمه شده 
• انجام جرم گیری در طول دوره بیمه نامه در دوره های شش ماهه بصورت رایگان انجام می شود
• به منظور پایش سلامت بیمه شده در مدت قرارداد معاینات دوره ای شش ماهه برای بیمه شدگان بصورت رایگان انجام می شود
• انجام درمان های لازم برای بیمه شدگان در طول مدت بیمه نامه بصورت رایگان

وظایف بیمه شده

• پرداخت حق بیمه 
• مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد جهت انجام معاینات دوره ای شش ماهه تعیین شده برای وی

تبصره: بدیهی است در صورتی که فرد بیمه شده در زمان های مقرر جهت انجام  معاینات دوره ای مراجعه نکند و موجب ایجاد عارضه و بیماری های دهان و دندان گردد، بیمه گر تعهدی در مورد این هزینه ها نداشته و دندان مربوطه از پوشش بیمه ای خارج می گردد و چنانچه بیمه شده اقدام به درمان مربوطه نماید با تایید پزشک بیمه گر مجدد تحت پوشش قرار خواهد گرفت. 

• رعایت کلیه دستور العمل های پیشگیری از بیماریهای دهان و دندان که توسط پزشکان طرف قرارداد تجویز و ارائه می گردد 

سقف تعهدات طرح دانداپزشکی انفرادی

• حق بیمه یکساله  باسرمایه 500.000.000 ریال   مبلغ 25.000.000 ریال
• حق بیمه دو ساله با سرمایه 500.000.000 ریال مبلغ : 30.000.000 ریال 
• حق بیمه سه ساله با سرمایه 500.000.000 ریال مبلغ : 35.000.000 ریال 

پرداخت حق بیمه با محوریت طب پیشگیری و ارائه خدمات رایگان توسط بیمه گر به شرح زیر می باشد.

استثنائات

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

• صدمات ناشی از عدم مراجعه مرتب در زمان های تعیین شده به پزشک
• عدم انجام معاینات دوره ای تعیین شده 
• درمان دندان هایی که توسط بیمه گر تحت پوشش قرار نگرفته است 
• دندان هایی که در زمان پوشش بیمه توسط سایر  مراکز غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه ی مورد درمان قرار گرفته اند 
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان 
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح 
• هزینه عای ناشی از فعل و انفعالات هسته ای 
• هزینه های درمانی ناشی از مصرف مشروبات الکلی و مواد مخدر